CONSELHOS A PACIENTES E A SEUS FAMILIARES
Se você sofre de Transtornos Obsessivos Compulsivos, ou algum membro de sua família ou do seu círculo de amizades também tem esse problema, muita coisa se pode fazer, sobretudo agora que os Transtornos Obsessivos Compulsivos são mais bem reconhecidos e que há disponibilidade de um tratamento eficaz. Uma pessoa que sofre de Transtornos Obsessivos Compulsivos dá-se conta de que se trata de um problema, pois a consciência do caráter anormal de sua conduta é uma característica desse transtorno. Os membros da família e as pessoas próximas também podem estar conscientes do problema e tentar ajudar o paciente a enfrentá-lo, não prestando atenção aos seus ritos ou fazendo de conta que eles não existem mais.
Os Transtornos Obsessivos Compulsivos geralmente são acompanhados por sentimentos de culpa no paciente e de irritação nos familiares.
Como os Transtornos Obsessivos Compulsivos são considerados um transtorno de origem bioquímica, ninguém pode ser acusado; ao contrário, todos os esforços de-verão visar à instauração de um tratamento adequado.
Psicodinâmica do T.O.C.(2*)
Certas idéias fóbicas adquirem caráter obsessivo pela sua simples intensidade; por exemplo, a idéia de ser feio, ou de cheirar mal. São idéias obsessivas na medida em que o paciente sente: “Sou obrigado a sentir como se este ou aquele fosse o caso”; são delírios quando o paciente está convencido da respectiva base real.
Há outros casos em que a obsessão não garante o impedimento daquilo que originalmente se temia, mas obriga a pessoa à justamente fazê-lo. Não se seguem às obsessões deste tipo à necessidade de manter uma fobia, resultam, sim, da luta do impulso original ou da personalidade contra a fobia.
As obsessões desta ordem mais não são do que uma das formas de atitudes contrafóbicas. Ex.: o paciente que tinha interesse obsessivo pela navegação e pelos esportes aquáticos, interesse que resultava do medo infantil de dar a descarga na privada. O medo dos lugares altos pode ser substituído pelo impulso obsessivo de pular para baixo.
As compulsões são obsessões que ainda se sentem como impulsos; são tam-bém derivados; e a respectiva intensidade também exprime a intensidade dos impulsos rejeitados.
Em certos casos, a distorção do impulso instintivo original consiste apenas no fato de que a impulsão “instintiva” se transformou em impulsão “compulsiva”. Não são raros os pensamentos obsessivos de atos incestuosos ou homicidas, que se apresentam despojados do seu caráter de desejos instintivos, despojados também da qualidade emocional adequada. Os indivíduos que tentam exprimir que as idéias horríveis não são sentidas como se fossem desejos costumam dizer que as idéias compulsivas deste tipo “os deixam frios”. Na realidade, porque são tormentosas, as compulsões não os deixam frios em absoluto. As forças defensivas não conseguem fazer que o indivíduo deixe de perceber o que se passa dentro de si, mas conseguem transformar o impulso original em formação compulsiva; a índole desta transformação é o problema do mecanismo da formação de sintomas na neurose obsessiva.
Um paciente que sofria do medo de parecer homossexual tinha o seguinte pensamento obsessivo sempre que conhecia um homem nunca visto antes: “Como este homem podia ter contato homossexual.” Não sentia excitação nem impulso sexual algum, nem percebia em absoluto o fato de a idéia obsessiva exprimir desejo.
Outras obsessões e compulsões não parecem exprimir impulsão instintiva distorcida, mas, conforme já se disse, garantia das forças defensivas. Pode-se dizer que a compulsão é um comando que vem de dentro: a idéia de “ser comandado” enraíza-se, decerto, nas experiências da criança com adultos que costumavam “comandá-la”; em nossa cultura, principalmente, em experiências com o pai. Nas compulsões, é este pai que de dentro comanda; e o “representante interno do pai” chama-se superego. Assim,
pois, na formação dos sintomas compulsivos, o superego desempenha papel diferente daquele que tem na conversão.
A esta altura, parece que afirmamos coisas contraditórias. Primeiro, dissemos que o fenômeno da compulsão era a distorção do fenômeno das impulsões instintivas; agora, parece que ele é derivativo de comandos dados, em outros tempos, pelo pai, a fim de conte exigências instintivas.
Na realidade, o fenômeno da compulsão é condensação de forças tanto instintivas quanto anti instintivas. O quadro clínico manifesto revela mais o primeiro aspecto em alguns casos; noutros, o segundo. O primeiro é que se vê no caso das idéias obsessivas incestuosas ou homicidas. É mais freqüente os sintomas exprimirem, à evidência, comandos distorcidos do superego: o significado defensivo ou penitencial está muito mais enfatizado do que nos sintomas de conversão. O perigo do qual a pessoa tenta proteger-se está mais numa ameaça de dentro do que na índole da perda externa de amor ou da castração. O que mais se teme é uma espécie de perda da auto-estima, ou até um sentimento de “aniquilação”; noutros termos, os sentimentos de culpa têm significação mais decisiva como motivo da defesa patogênica, o que se ajusta ao fato das neuroses obsessivas das crianças começarem mais tarde do que as histerias comumente, no período de latência.
Há casos em que, evidentemente, as compulsões representam comandos do superego. O paciente que tem compulsão a lavar-se, sentindo o comando “Vai lavar-te”, mais não faz do que repetir o que ouviu em criança. Não tem importância que, de fato, os pais lhe hajam dado este comando por amor ao asseio físico; o neurótico obsessivo serve-se dele como defesa contra “pensamentos sujos”, porque, criança sentia que, se os pais lhe soubessem os pensamentos sujos, lhe dariam a ordem de lavar-se.
Diga-se o mesmo das compulsões que não se sentem como o aspecto de comandos positivos, mas, sim, como ameaças. O paciente tem idéias obsessivas do to-cante ao que pode acontecer se ceder às tentações. Exemplo: “Se fizeres isto ou não fizeres aquilo, morrerás”; ou “Se fizeres isto ou não fizeres aquilo, terás tal ou tal castigo”; ou ainda “Se fizeres isto ou não fizeres aquilo, teu pai morrerá”. A análise mostra que os atos a serem contrariados, ou evitados têm significado instintivo censurável, representando, geralmente, as tendências do complexo de Édipo, distorcido, é certo, de
modo muito típico. Os castigos ameaçadores significam o perigo que, noutros tempos, se julgava ligado ao instinto proibido (castração ou perda do amor), ou alguma autopunição que há de afastar (ou substituir) a castração ou a perda do amor. A ameaça da morte do pai, que não se ajusta a esta interpretação, pode explicar-se como percepção repentina do “sinal de angústia”, significando: “O que pretendes fazer não é nada inocente; a verdade é que queres matar teu pai; se cederes à tentação presente, poderá daí resultar o assassinato do teu pai.”
Relativamente menos arcaico é o mecanismo da repressão propriamente dita, que deriva, na certa, da “negação” supramencionada. Consiste no esquecimento in-conscientemente intencional, ou na não –conscientização de impulsos internos ou de fatos externos, os quais, via de regra, representam possíveis tentações ou castigos de exigências instintivas censuráveis, quando não meras alusões a estas. O fato de a consciência excluir propositalmente estes dados visa, é claro, a obstar-lhes os efeitos reais e, mais, o sofrimento da respectiva conscientização; mas o que é reprimido, se bem que o indivíduo não o sinta conscientemente, continua atuante. O ego pode eliminá-lo de todo somente naqueles casos que se designam como sublimação; por vezes, chamados repressão bem sucedida. Na repressão propriamente dita, que se baseia em contra catexias contínuas, o que é reprimido permanece efetivo a partir do inconsciente. Há vezes em que certos fatos são lembrados como tais, mas as conexões respectivas, o significado, o valor emocional, são reprimidos. Surgem conflitos quando ocorrem experiências novas, que se ligam àquilo que for antes reprimido. Há uma tendência, então, da parte do material reprimido a servir-se do fato novo como oportunidade para uma saída, uma descarga; o material reprimido tende a deslocar as suas energias para esta saída, assim transformando o fato novo em “derivado”. A tendência a usar deslocamentos desta ordem, a fim de conseguir descarregar, tem êxito, às vezes. Se analisarmos os exageros neuróticos – a saber, as atitudes em que se sobrevaloriza emocionalmente alguma coisa mais ou menos inócua – veremos que constituem derivados de algo que se reprimiu; conseguimos, então, compreender como produto de deslocamento aquela valoração emocional aparentemente absurda. Há outras ocasiões em que a tentativa que faz o material reprimido para encontrar saída sob a forma de derivado deixa de ter êxito; caso em que se desenvolve a tendência a reprimir todo acontecimento
associativamente ligado ao material desde o início reprimido; enfim, a tendência a reprimir os derivados, tal qual se reprimiu, antes, a exigência original. É o que se chama repressão secundária (Nachdrängein:18). Tem-se impressão de que o material reprimido, é , por assim dizer, uma força magnética que atrai tudo quanto se lhe associe, de modo que isto tudo também se reprime; na realidade, não existe atração associativa do mate-rial conexo para a repressão, mas tentativa de transformá-lo em derivado; daí ocorrendo que as mesmas forças originalmente repressoras também reprimem o material novo.
Certas vezes, o material reprimido reproduz derivativos que são ora descarrega-dos, ora eles próprios reprimidos. Há formações deste tipo, como, por exemplo, os devaneios, que é possível desfrutar de maneira muito emocional até determinado grau, mas que são imediata e totalmente esquecidos quando este grau é ultrapassado. O mesmo se diga do onirismo, situação em que um passo apenas separa os sonhos mui-to emocionais, que obsessivamente se impõe à consciência, dos sonhos que de todo se esquecem.
Assim, pois, as repressões ou se revelam mediante vazios – vale dizer, pelo fato de realmente faltarem certas idéias, sentimentos, que seria de esperar como reações adequadas à realidade – ou se manifestam pelo caráter obsessivo com que o indivíduo se apega a certas idéias, sentimentos e atitudes compensadores, que representam derivados. A primeira situação é a que se vê na repressão secundária; a segunda, nas recordações encobridoras e nas idéias obsessivas.
Muitas conexões existem entre a repressão e a projeção, assim como entre a repressão e a introjeção. Há vezes em que as idéias reprimidas são sentidas, inconscientemente, como objetos que se removeram do ego, caso em que a repressão se aproxima da projeção. Outras vezes, as idéias reprimidas sentem-se como se houvessem sido engolidas, o que constitui semelhança com a introjeção, esta se baseando no fato do que foi engolido deixa de ver-se, mas continua a atuar de dentro . Os sonhos que ocorrem no decurso das análises mostram com freqüência, que o material reprimido é, inconscientemente, considerado alimento engolido, ou até fezes, vômito.
A repressão propriamente dita é o mecanismo principal da histeria, exprimindo atitude na qual a coisa censurável ou importuna é tratada simplesmente como se não existisse. O fato dos impulsos sexuais serem muitas vezes reprimidos, enquanto os impulsos agressivos costumam ser mais objeto de outros mecanismos de defesa, resulta, talvez, da circunstância de que é comum aos educadores manipularem os assuntos sexuais simplesmente omitindo-lhes qualquer menção, ao passo que reconhecem a existência da agressividade, se bem que qualifiquem de ruim. Quanto mais constante-mente os educadores aplicarem impedimentos pelo procedimento que consiste em ignorar as coisas censuráveis ou desagradáveis como se não existissem, mais estarão estimulando a repressão propriamente dita nas crianças. O uso de mecanismos de defesa outros que não a repressão é favorecido pela incongruência da educação moderna, que não sabe ao certo que solicitações instintivas há de autorizar o de conter, daí resultando permissividade inicial e, a seguir, privação repentina, inesperada e, portanto, mais cruel, em muitos casos.
O motivo da repressão é, fora de dúvida, a tendência a reter ou obstar a motilidade daquilo que foi reprimido. Prova é o fato de tornar-se supérflua a repressão quando de outro modo se garante obsessivamente em assassinato porque, aplicando o mecanismo do isolamento, se convencem de que, na realidade, não cometerão o crime.
Visto que aquilo que se reprime continua a existir no inconsciente e desenvolve derivados, nunca a repressão se realiza de uma vez por todas, mas sim, exige gasto permanente de energia que a mantenha, do mesmo passo que o material reprimido está sempre tentando encontrar saída. É um gasto que se observa na clínica; por exemplo, o empobrecimento geral do neurótico, o qual consome a energia que tem na realização das suas repressões, ficando, pois, sem poder dispor para outros fins de energia suficiente. É o que explica alguns tipos de fadiga neurótica. Certos sentimentos de inferioridade tipicamente neuróticos correspondem ao fato de que se percebe este empobrecimento; desenvolvem-se atitudes com que evitar as situações em que pode ocorrer a remobilização do material reprimido (fobias); e atitudes vamos encontrar contrárias àquelas dos impulsos originais e que visam a garantir a permanência da repressão.
As formações reativas evitam repressões secundárias pela promoção de modificação definitiva.”uma vez por todas”, da personalidade. O indivíduo que haja construído formações reativas não desenvolve certos mecanismos de defesa de que se sirva ante a ameaça de perigo instintivo; modificou a estrutura da sua personalidade, como se este perigo estivesse sem cessar presente, de maneira que esteja pronto sempre que
ocorra. Exemplos: o asseio ou o sentimento de ordem do obsessivo compulsivo, que luta, através destes traços caracteriológicos, contra as exigências instintivas de sujeira e desleixo. A rigidez de tal asseio e sentimento de ordem e, bem assim, as irrupções ocasionais de desasseio e desleixo revelam a qualidade reativa destes traços caracteriológicos.
Há mecanismos de defesa que representam formas intermediárias entre a sim-ples repressão e a formação reativa. A mãe histérica que inconscientemente odeia o filho é capaz de desenvolver afeição aparentemente extrema por ele, a fim de assegurar a repressão do seu ódio. É o que se pode chamar, para fins de descrição, formação reativa, sem que aí, no entanto, se implique a modificação da personalidade total no sentido da bondade ou da solidariedade em geral. A bondade permanece limitada a determinado objeto, mesmo assim precisando ser restabelecida sempre que a ocasião o exija. Em contraposição, um neurótico obsessivo que desenvolva formação reativa verdadeira contra o ódio transforma-se, de uma vez por todas, em personalidade rígida e geralmente bondosa.
As formações reativas são capazes de usar impulsos cujos objetivos se opõem aos objetivos do impulso original. Podem aumentar a força dos impulsos desta ordem tanto melhor quanto servem para conter o impulso original; assim é que um conflito entre um impulso instintivo e uma ansiedade ou um sentimento de culpa toma, por vezes, a aparência de conflito entre instintos opostos. Por exemplo, certo indivíduo é capaz de ser reativamente pré-genital para o fim de rejeitar a genitalidade; outro será reativamente (pseudo) genital para rejeitar a pré-genitalidade; ou ainda reativamente heterossexual para rejeitar a homossexualidade, ou vice-versa; reativamente passivo-receptivo para rejeitar a agressividade, ou vice-versa.
Não há linhas nítidas que demarquem as várias formas de mecanismos de defesa. A formação reativa relaciona-se com a repressão e a anulação relaciona-se com a formação reativa. Nesta última, torna-se uma atitude que se contrapõe à atitude original; na anulação, um passo mais se dá. Faz-se alguma coisa positiva que real ou magicamente, é o contrário daquilo que, na realidade ou na imaginação, se fez antes.
A anulação é mecanismo que se pode ver com clareza máxima, em certos sintomas obsessivos, os quais se compõem de duas ações, sendo a segunda inversão
direta da primeira. Assim, por exemplo, certo paciente precisa primeiro abrir o registro do gás e depois fechá-lo outra vez. Todos os sintomas que representam expiação incluem-se nesta categoria, visto que ela, pela sua índole, anula atos anteriores. Paradoxalmente, há vezes em que a anulação não consiste em compulsão a fazer o contrário do que se fez antes, mas em compulsão a repetir o mesmíssimo ato, isso se baseando na seguinte intenção inconsciente, conforme se vê da análise. O primeiro ato foi praticado em conexão com certa atitude instintiva inconsciente; e anulado quando se pode repeti-lo mais uma vez em condições internas outras. O objetivo de repetir (que tem a compulsão) consiste em praticar o mesmíssimo ato, liberto do seu significado inconsciente, ou com o significado inconsciente contrário. Se ocorre que, por força da efetividade contínua do material reprimido, uma parte do impulso original se insinua outra vez na repetição, a qual visa à expiação, uma terceira, quarta, quinta repetição talvez se faça necessária.
Uma paciente que não tinha religião e que, obsessivamente, tinha de rezar pela mãe doente veio a criar a compulsão que consistia em bater de leve na boca depois de rezar; era a anulação do sintoma rejeitador, regresso, do desejo rejeitado de que a mão morresse, significado – “Estou tornando a pôr na boca as palavras da oração”. É o mesmo mecanismo que opera nas crianças, quando julgam ser permissível um falso juramento, se, ao mesmo tempo em que o fazem com a mão direita, fazem disfarçada-mente, o gesto contrário com a esquerda.
Este sintoma representa caso especial do tipo freqüente de sintomas obsessivos que se baseiam na magia da simetria e que costumam significar, inconscientemente, anulação. Se tiver tocado nalguma coisa do lado direito, tem-se de tocar em objeto semelhante do lado esquerdo. Isto significa que o equilíbrio entre instinto e contra-instinto não deve ser transformado; se o foi de um lado da balança, o transtorno tem de ser “anulado” do outro lado. O “número mágico” dos neuróticos obsessivos, faz que prefiram os números pares pelo fato de que não transformam o equilíbrio como os ímpares.
Tausk mostrou que inúmeros sintomas esquizofrênicos revivem experiências do período em que o ego, no seu desdobramento, se descobriu a si mesmo e o seu ambi-ente. O modo passivo pelo qual os paciente experimentam os seus próprios atos, como se de forma alguma atuassem, mas fossem obrigados a realizar certos movimentos ou
a pensar certas idéias, que sentem “introduzidas” na sua mente, relaciona-se com um estádio primitivo do desenvolvimento do ego. O mesmo se aplica à crença na onipotência das palavras ou dos gestos. Outros padrões esquizofrênicos típicos (por exemplo, o negativismo e a obediência automática – ecolalia e ecopraxia), embora não se reconheçam, desde logo, como manifestações do período do aleitamento, são contudo, na certa, arcaicos, e primitivos, e revelam a percepção indistinta dos objetos, fronteiras imprecisas do ego e ambivalência (oral) profunda em relação ao universo dos objetos. A obediência automática corresponde à fascinação imitativa dos bebês. Perdida a comunicação emocional com os objetos, as conexões entre as atitudes emocionais individuais também se perdem; e as emoções individuais se fazem rígidas, automatizadas. Há sintomas – por exemplo, as posturas e movimentos catatônicos – que sugerem a possibilidade de ter havido até recorrência de impulsos, originados do período da vida intra-uterina. Depois que a regressão remove inibições normalmente presentes, voltam a aparecer tipos arcaicos de motilidade, com aspecto de atividades motoras catatônicas.
A ecolalia, a ecopraxia e a obediência automática também podem ser considera-das tentativas primitivas de recuperação do contato. O bebê adquiriu a capacidade de usar expressões mímicas para estabelecer contato com outras pessoas, imitando os gestos daqueles que o cercam, utilizando o mecanismo da identificação primária. Os catatônicos procuram recuperar o que perderam regredindo a este mecanismo primitivo, os gestos deles, freqüentemente, visam a imitar os gestos de outras pessoas, mas o fracasso da intenção faz o gesto se transformar numa espécie de caricatura respectiva: os impulsos hostis, ainda (ou novamente) atuantes exprimem-se à maneira da imitação, caso em que os estranhos maneirismos tanto imitam o que se viu no passado quanto antecipam, como “gestos mágicos”, o comportamento no futuro.
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(2*)Baseado em FENICHEL, O. Teoria Psicanalítica das Neuroses. São Paulo, Ed. Atheneu, 2000(18).
